Δότρια περιοχή και Ασφαλής Δότρια Ζώνη (ΑΔΖ)

Δότρια περιοχή και Ασφαλής Δότρια Ζώνη (ΑΔΖ): Βασικές έννοιες

• Η ασφαλής δότρια ζώνη ορίζεται ως η ανατομική περιοχή που περιέχει μόνον ορμονο-ανεξάρτητα τριχοθυλάκια και μόνον αυτά επιτρέπεται να ληφθούν από τη δότρια περιοχή
• Υπάρχουν σαφή οδηγά σημεία και guidelines για την εκτίμηση της ασφαλούς δότριας ζώνης και οι μετρήσεις πρέπει να είναι ακριβείς και να αποφεύγονται πάση θυσία οι υπερβάσεις
• Η δότρια περιοχή συνολικά έχει μοναδικά χαρακτηριστικά σε κάθε ασθενή, τα οποία πρέπει να συνεκτιμώνται με τις ανάγκες της λήπτριας περιοχής για μοσχεύματα και γενικά έως και 50% της δότριας περιοχής μπορεί να μεταμοσχευτεί συνολικά.
• Η δότρια περιοχή θα μπορούσε να χαρακτηρισθεί ως η σημαντικότερη περιοχή του τριχωτού των ασθενών με τριχόπτωση, αν εξαιρέσει κανείς το πρόσθιο που είναι ούτως ή αλλιώς είναι άδειο στους ασθενείς που καταφεύγουν σε εμφύτευση μαλλιών.
• Τα χαρακτηριστικά της δότριας περιοχής είναι αυτά που καθιστούν εφικτές τις επεμβάσεις μεταμόσχευσης μαλλιών και είναι απαραίτητο να αξιολογηθούν πριν κριθεί ως κατάλληλος ο υποψήφιος και προχωρήσει κανείς σε μεταμόσχευση τριχοθυλακίων.
  Τα κυριότερα χαρακτηριστικά αυτά είναι:

• Το εύρος της ασφαλούς δότριας ζώνης
• Η χαλαρότητα (laxity)
• Η κινητικότητα (glidability)
• Η ελαστικότητα (elasticity) ή διατατικότητα (extensibility)
• Η ύπαρξη προηγούμενων τομών/τραυμάτων
• Η πυκνότητα (follicular density + calculated density)
• Ο τύπος των τριχών (ίσιες, κατσαρές, κτλ.)
• Το χρώμα των τριχών
• Η διάμετρος των τριχών

Όλα αυτά τα στοιχεία πρέπει να συνδυαστούν και σε συνάρτηση με τον αριθμό των μοσχευμάτων που απαιτούνται για τη ικανοποιητική και φυσική κάλυψη των άδειων περιοχών, πρέπει να αποφασιστεί η ακριβής χειρουργική πορεία που θα ακολουθηθεί. Η αποτυχία του χειρουργού να αναγνωρίσει τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της δότριας περιοχής του κάθε ασθενούς δεν θα οδηγήσει σε πλήρη αποτυχία της μεταμόσχευσης μαλλιών, αλλά σίγουρα θα μειώσει την αποτελεσματικότητά της και κατά συνέπεια την ικανοποίηση του ασθενούς.

Στις ενότητες που ασχολούνται με τη δότρια περιοχή θα αναλυθούν εκτενώς:

• Το ασφαλές εύρος της δότριας περιοχής προκειμένου όλες οι τριχοθυλακιακές μονάδες που θα αφαιρεθούν να είναι πράγματι ορμονο-ανεξάρτητες
• Τα χαρακτηριστικά του τριχωτού της δότριας περιοχής
• Οι λεπτομέρειες της πυκνότητας της δότριας περιοχής και οι εντυπωσιακά ενδιαφέρουσες γεωμετρικές και μαθηματικές λεπτομέρειές της
• Οι τεχνικές σύγκλισης προκειμένου να επιτευχθεί η ελάχιστη τάση και ουλοποίηση στη δότρια
• Οι επιπλοκές που μπορούν να εμφανιστούν στη δότρια περιοχή, τα αίτιά τους και τα βασικά guidelines προκειμένου να προβλεφθούν.

Σημαντική σημείωση

Για την επιτυχημένη μεταμόσχευση μαλλιών τα τριχοθυλάκια που μεταφέρονται να είναι ορμονο-ανεξάρτητα και να μην αποπέσουν στη λήπτρια περιοχή εξαιτίας της δράσης των ανδρογόνων. Η επονομαζόμενη ασφαλής δότρια ζώνη ορίζεται ως η ανατομική περιοχή που περιέχει μόνον ορμονο-ανεξάρτητα τριχοθυλάκια.
Ως αξιωματική αρχή θεωρείται ότι τα τριχοθυλάκια της ασφαλούς δότριας ζώνης είναι ορμονο-ανεξάρτητα, δηλαδή δε σμικρύνονται από τη δράση των ανδρογόνων και η ιδιότητα αυτή διατηρείται και μετά τη χειρουργική μεταφορά τους στην ορμονο-ευαίσθητη λήπτρια περιοχή.

Όμως, ο αριθμός και η κατανομή των τριχοθυλακίων στην ασφαλή δότρια ζώνη (όπως και σε κάθε άλλη περιοχή) καθορίζονται γονιδιακά και παραμένουν σταθερά σε όλη τη ζωή. Η ασφαλής δότρια ζώνη είναι, λοιπόν, η «περιουσία-κληρονομιά» του ασθενούς με τριχόπτωση και ουσιαστικά ο χειρουργός μεταμόσχευσης μαλλιών καλείται να την «επενδύσει» με τον καλύτερο δυνατό τρόπο, αφού δεν έχει βρεθεί ακόμα τρόπος να την… αυξήσει.

Το εύρος της ασφαλούς δότριας ζώνης

Όταν ο χειρουργός μεταμόσχευσης μαλλιών αποφασίζει να επέμβει σε ένα ασθενή με τριχόπτωση, υπάρχουν τρεις παράγοντες μεγίστης σημασίας που πρέπει να εξασφαλίσει:

1. Τα τριχοθυλάκια που θα αφαιρέσει να περιέχουν μόνιμα, ορμονο-ανεξάρτητα τριχοθυλάκια
2. Το έλλειμμα που θα δημιουργηθεί, αν εφαρμόσει την τεχνική FUT, να μπορέσει να συμπλησιαστεί χωρίς τάση στα άκρα του τραύματος και με αδιόρατη ουλή
3. Η αφαίρεση του μοσχεύματος να προκαλέσει ελάχιστη παράπλευρη απώλεια τριχοθυλακίων.

Το εύρος, το μήκος και η επιφάνεια της δότριας περιοχής δεν είναι ίδια για κάθε ασθενή, αλλά τα ανατομικά όρια της ασφαλούς δοτριας ζώνης τείνουν να είναι παρόμοια σε κάθε ασθενή και ορίζονται από σαφή οδηγά σημεία. Το ανθρώπινο τριχωτό έχει συνολική επιφάνεια ≈520cm² και η επιφάνεια της ασφαλούς δότριας ζώνης που μπορεί να αφαιρεθεί έχει υπολογιστεί πως καταλαμβάνει επιφάνεια 12-15% της συνολικής. Η κάθε δότρια περιοχή έχει συγκεκριμένα και μοναδικά χαρακτηριστικά που παρέχουν πληροφορίες στο χειρουργό προκειμένου να προσαρμόσει τις απαιτήσεις του ασθενούς στις δυνατότητες της δότριας περιοχής του.

Ο Alt ήταν ο πρώτος που ανέφερε τα ακριβή όρια της ασφαλούς δότριας ζώνης. Συγκεκριμένα, η νοητή κάθετη γραμμή μπροστά από τον έξω ακουστικό πόρο οριοθετεί το εμπρόσθιο όριο της ασφαλούς δότριας ζώνης. Στο σημείο αυτό το εύρος της είναι 6,5-7cm και όπως κατευθύνεται προς την ινιακή περιοχή το εύρος αυτό σταδιακά ελαττώνεται. Το ανώτερο όριο της ασφαλούς δότριας ζώνης στην ινιακή χώρα βρίσκεται στο σημείο που η οριζόντια προέκταση μιας νοητής γραμμής ξεκινάει 1-2cm άνωθεν του αυτιού και διασταυρώνεται με τη μέση ινιακή γραμμή. Προτείνεται περιθώριο τουλάχιστον 2,5cm από το άνω τμήμα της δότριας περιοχής προκειμένου να μπορεί να καλύψει τις ουλές από τις μετέπειτα επεμβάσεις. Το κάτω όριο της ασφαλούς δότριας ζώνης δεν είναι σταθερό και προκύπτει από τη φυσική εξέταση του ασθενούς και το ιστορικό των μελών της οικογένειάς του, καθότι απώλεια τριχοθυλακίων με τη γήρανση εμφανίζεται και στην περιοχή του τριχωτού που γειτνιάζει με τον τράχηλο.

Ο Unger έχει δώσει διαφορετικά αποτελέσματα για τα όρια της ασφαλούς δότριας ζώνης και η προσέγγισή του είναι σαφώς πιο συντηρητική. Κατά τον Unger, ασφαλής δότρια ζώνη θεωρείται όποια περιοχή διατηρεί περισσότερες από 8 τρίχες σε μια κυκλική περιοχή 8mm² σε άτομα με αλωπεκία σταδίου III-VII. Όπως είναι αναμενόμενο, η περιοχή αυτή είναι σαφώς «στενότερη» από την αντίστοιχη του Alt, αν και ξεκινάει 2,5-2,8cm πιο πρόσθια. Ένα ενδιαφέρον εύρημα της μελέτης του Unger σε 328 άνδρες ηλικίας >65 ετών ήταν ότι περισσότερο από το 78% των ανδρών δεν φτάνουν ποτέ το στάδιο VII και συνεπώς η εμφάνιση τριχόπτωσης σε νεαρή ηλικία δεν συνεπάγεται κατάληξη σε υψηλού σταδίου τριχόπτωσης παρά μόνο στο 20% των ανδρών αυτών. Τέλος, ο Avram θεωρεί πως η περιοχή με κατώτερο όριο το ινιακό έπαρμα (occipital protuberance) και ανώτερο όριο τη νοητή γραμμή που ενώνει περιμετρικά τις ωτικές έλικες είναι η ασφαλέστερη ζώνη λήψης μοσχευμάτων.

Τεχνικές αξιολόγησης δότριας περιοχής

Απαραίτητη είναι η φυσική εξέταση του τριχωτού του ασθενούς προκειμένου να εντοπιστούν πιθανά στοιχεία μελλοντικής επέκτασης της τριχόπτωσης και σε άλλες περιοχές. Η φυσική εξέταση γίνεται με τα μαλλιά του ασθενούς βρεγμένα προκειμένου να αναδειχθούν ευκολότερα τα τυπικά χαρακτηριστικά της τριχόπτωσης, με κυριότερο την εμφάνιση του δέρματος ανάμεσα από την τριχοφυΐα, εξαιτίας της τριχοθυλακιακής σμίκρυνσης.
Το επόμενο χαρακτηριστικό που μετράται είναι η σμίκρυνση των τριχοθυλακίων τόσο στη δότρια όσο και στη λήπτρια περιοχή. Ο εντοπισμός της σμίκρυνσης στην ινιακή περιοχή γίνεται με χρήση μεγεθυντικού βιντεο-δερματοκοπίου (ιδανικά Proscope HR2). Υψηλός βαθμός σμίκρυνσης στην ανώτερη ζώνη της ινιακής περιοχής υποδηλώνει πιθανή μετέπειτα επιπλέον συρρίκνωση της ασφαλούς δότριας ζώνης με την εξέλιξη της τριχόπτωσης, ενώ σμίκρυνση στην ευρύτερη δότρια περιοχή υποδηλώνει σχεδόν σίγουρη επέκταση σε στάδιο VII. Γενικά, όσο νεαρότερος είναι ένας ασθενής τόσο δυσκολότερο είναι να προβλέψει κανείς την εξέλιξη της τριχόπτωσης, ενώ όσο πιο ηλικιωμένος είναι ο ασθενής τόσο πιο «ασφαλής» είναι ο χειρουργός για την ασφάλεια της εκτίμησής του όσον αφορά το μέλλον της τριχόπτωσης στο συγκεκριμένο ασθενή.

Όσον αφορά το εύρος του strip μοσχεύματος της ασφαλούς δότριας ζώνης που μπορεί να αφαιρεθεί, ο κύριος περιοριστικός παράγοντας είναι η αποφυγή της δημιουργίας πολύ αραιής τριχοφυΐας στη δότρια περιοχή, δηλαδή ο ιατρός μπορεί να αφαιρέσει τέτοιο εμβαδό τριχωτού ώστε η τριχοφυία που παραμένει να μη δίνει την εντύπωση της αραίωσης. Είναι, λοιπόν, γενικά αποδεκτό ότι αν αφαιρεθεί συνολικά – σε περισσότερες συνεδρίες – επιφάνεια έως 50% της συνολικής από τη δότρια περιοχή, ο κίνδυνος αυτός δεν υπάρχει. Αν μάλιστα τα χαρακτηριστικά των τριχών είναι ευνοϊκά, το ποσοστό μπορεί να αυξηθεί ακόμα περισσότερο, ενώ αντίθετα αν οι τρίχες είναι λεπτές και η πυκνότητα μικρή, το ποσοστό αυτό μειώνεται σημαντικά και πιθανόν ο ασθενής να μην είναι καν κατάλληλος υποψήφιος για εμφύτευση μαλλιών. Επιπλέον, το μήκος του strip μοσχεύματος που μπορεί να αφαιρεθεί δεν είναι σταθερό. Η περικρανιακή απόσταση ανάμεσα στα ώτα έχει μήκος 25-32cm σε διαφορετικά άτομα. Αλλά και στο ίδιο άτομο, ανάλογα με τις απαιτήσεις της εκάστοτε συνεδρίας ή του ασθενούς γενικότερα, αποφασίζεται το μήκος και το εύρος της τομής σε κάθε περίπτωση. Για μικρές σχετικά συνεδρίες (<1.200FUs), πολλοί χειρουργοί προτιμούν ασύμμετρες τομές, μόνο στη μία πλευρά της ασφαλούς δότριας ζώνης, αφήνοντας «παρθένα» την ετερόπλευρη ζώνη για επόμενη συνεδρία. Για συνεδρίες 1.500-2.500FUs, οι περισσότεροι χειρουργοί προτιμούν πλήρη τομή, από «αυτί σε αυτί», πλάτους <1cm, εκτός από τις μαστοειδείς περιοχές, στις οποίες πρέπει να είναι λεπτότερο το strip μόσχευμα, λόγω χαμηλότερης ελαστικότητας.
Όσον αφορά τις λεπτομέρειες για την αφαίρεση μοσχευμάτων στην τεχνική FUE, αναφέρονται εκτενώς στην αντίστοιχη ενότητα.

Σύνοψη

Η δότρια περιοχή είναι η «κληρονομιά» του ασθενούς μεταμόσχευσης μαλλιών. Σε κάθε περίπτωση ο χειρουργός πρέπει να «χειρίζεται» τη δότρια περιοχή με απέραντο «σεβασμό» όσον αφορά τη συνετή «εκμετάλλευσή» της και να φροντίζει να μην εξαντλεί τις δυνατότητές της ή τις δικές του! Κάθε τριχοθυλάκιο είναι πολύτιμο και πρέπει να γίνεται κάθε δυνατή προσπάθεια να ελαχιστοποιηθεί ο τραυματισμός της δότριας περιοχής, των τριχοθυλακίων, του αγγειακού και νευρικού δικτύου της περιοχής.

Χαλαρότητα δότριας περιοχής = Ελαστικότητα + Κινητικότητα

Οι όροι χαλαρότητα, ελαστικότητα και κινητικότητα του τριχωτού δεν ταυτίζονται, αν και λανθασμένα συχνά χρησιμοποιούνται ο ένας αντί του άλλου. Ο Seery έχει ορίσει ότι η χαλαρότητα εξαρτάται από δυο παράγοντες:

1. Κινητικότητα: είναι η ικανότητα του τριχωτού να «γλιστράει» πάνω στο περικράνιο. Η ιδιότητα αυτή δεν εξαρτάται από την ελαστίνη του δέρματος ή από την ικανότητα του τριχωτού να διατείνεται και πιθανότατα εξαρτάται από την πυκνότητα του ινώδους ιστού κάτω από την επικράνια απονεύρωση. Θα μπορούσε κανείς να παρομοιάσει την κινητικότητα με το να τραβάει κάποιος ένα χαλί πάνω σε ένα ξύλινο πάτωμα, όπου οι τοπογραφικές θέσεις μεταξύ των επίπλων πάνω στο χαλί δεν αλλάζουν, ούτε το χαλί «επεκτείνεται», ενώ κινείται.

2. Ελαστικότητα: είναι η ικανότητα του δέρματος να τεντώνεται (stretch) και εξαρτάται κυρίως από την περιεκτικότητα του δέρματος σε ελαστίνη. Την ελαστικότητα θα μπορούσε να την παρομοιάσει κανείς με το τράβηγμα της ελαστικής μεμβράνης που χρησιμοποιείται στα τρόφιμα και που αυξάνει σε επιφάνεια με την αύξηση της τάσης.

Όσο μεγαλύτερες είναι οι τιμές αυτών των δύο ιδιοτήτων τόσο μεγαλύτερο εύρος μπορεί να έχει το strip μόσχευμα που θα αφαιρεθεί από την ασφαλή δότρια ζώνη χωρίς να δημιουργείται έντονη τάση και παραμόρφωση των ιστών. Η κινητικότητα ήταν σημαντικότερη παράμετρος σε επεμβάσεις σμίκρυνσης, scalp lifts scalp extensions, ενώ η ελαστικότητα είναι σημαντικότερη στις σύγχρονες επεμβάσεις strip excision.

Η μέτρηση της συνολικής χαλαρότητας της δότριας περιοχής είναι απαραίτητη όταν πρόκειται να αφαιρεθεί strip μόσχευμα πλάτους >10mm. Προκειμένου να ελεγχθεί προεγχειρητικά η χαλαρότητα του τριχωτού είχε αρχικά προταθεί από τον Norwood να συμπιέζεται το τριχωτό με τα δύο χέρια με φορά από την μεσοκροταφική περιοχή προς το μέσον του τριχωτού και να μετρώνται οι πτυχώσεις του δέρματος. H περιοχή χαρακτηρίζεται ως σφιχτή, μετρίως σφιχτή, ελαφρώς σφιχτή, συνηθισμένη, ελαφρώς χαλαρή, μετρίως χαλαρή ή χαλαρή. Η μέθοδος αυτή εφαρμόστηκε για χρόνια και είναι προφανώς υποκειμενική και αναξιόπιστη. Άλλες μέθοδοι έχουν προταθεί από τον Bosley το 1980, τον Feldmanκαι πρόσφατα τον Mohebi, που εφεύρε και το εργαλείο Laxometer.

Πρόσφατα οι Mayer & Pauls παρουσίασαν μια τεχνική μέτρησης της χαλαρότητας της δότριας περιοχής με τρόπο αντικειμενικό και πειραματικά αναπαραγώγιμο, αποδεικνύοντας πως τάση έως 5 Newton (500g) στα χείλη του τραύματος σχετίζεται με ουλές πλάτους 1-3mm και συνεπώς δεν πρέπει η μετεγχειρητική τάση να υπερβαίνει αυτή την τιμή. Προκειμένου να εξασφαλισθεί η μικρότερη τάση όλων των χειρουργικών τραυμάτων, οι δερματικές τομές πρέπει να ακολουθούν τις δερματικές γραμμές ελάχιστης τάσης, τις γραμμές του Langer που πρωτοναφέρθηκαν από τον ίδιο το 1881 και επικαιροποιήθηκαν από τον Cox το 1941.

Οι γραμμές αυτές πιστεύεται ότι οφείλονται στη διάταξη των ινών κολλαγόνου στo χόριο, θεωρία που δεν έχει, όμως, επιβεβαιωθεί με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Οι νοητές αυτές γραμμές διασχίζουν το πάνω τμήμα του κρανίου κάθετα, ενώ όσο πλησιάζουν στην ινιακή περιοχή αποκτούν οριζόντια φορά, για να καταλήξουν εντελώς οριζόντιες στα μέσα της ινιακής περιοχής. Έχει παρατηρηθεί ότι οι διάφορες ανατομικές περιοχές του τριχωτού, τις οποίες διασχίζει μια εκτενής ελλιψοειδής strip τομή, δεν εμφανίζουν την ίδια χαλαρότητα. Η μεσοωτιαία περιοχή εμφανίζει τη μικρότερη χαλαρότητα με δεύτερη τη μέση ινιακή περιοχή, ενώ η ινιακή περιοχή είναι η πλέον χαλαρή και «προσοδοφόρα» δότρια περιοχή. Το ιδανικό σχήμα που πρέπει να έχει και η ελλειψοειδής τομή στη δότρια περιοχή καθορίζεται από αυτές τις λεπτομέρειες: το strip μόσχευμα που αφαιρείται από την ασφαλή δότρια ζώνη πρέπει να είναι στενότερο πάνω από την έλικα του ωτός, ευρύτερο στη ινιακή περιοχή και στενότερο πάλι όπως πλησιάζει προς το ετερόπλευρο ωτικό πτερύγιο.

Γράφει ο Dr. Κωνσταντίνος Αναστασάκης